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Aktion

Kurze Angaben zu Ihrem Schmerz

In welchem Bereich haben Sie Schmerzen?

Wo ist der Schmerz am stärksten?

Seit wann haben Sie diese Schmerzen?

Besteht eine ärztliche Diagnose? (Bezeichnung)?

Beschreiben Sie Ihren Schmerz (in Kurzform):

Was ist Ihr Beruf oder Ihre Haupttätigkeit?

Sonstige Bemerkung: